Palabras impopulares pero necesarias a propósito del mes de STOP THE BLEED.
Por: Alejandro Gómez Álvarez MD – EMT-P – CCP.
Es innegable que el programa de control de sangrados STOP THE BLEED del American collage of Surgeons ha salvado miles de vida y se suscitó por un fenómeno de violencia que no es exclusivo de Norteamérica, sin embargo, hay muchos factores que hacen que su implementación sea limitada por las razones que se exponen a continuación.
Como breve reseña El programa "STOP THE BLEED" fue lanzado en octubre de 2015 por el Colegio Americano de Cirujanos (ACS) en colaboración con el Comité Nacional de Prevención de Lesiones por Trauma y la Casa Blanca. El programa fue diseñado para enseñar a cualquier persona cómo responder y controlar rápidamente una hemorragia potencialmente mortal.
El lanzamiento del programa fue en respuesta a una serie de tiroteos masivos en los Estados Unidos en los que muchas víctimas murieron a causa de hemorragias. El objetivo era proporcionar a los ciudadanos comunes, incluidos maestros, estudiantes, agentes de policía y cualquier otra persona, las habilidades y el conocimiento necesarios para detener la hemorragia de una persona hasta que llegue la ayuda médica.
El programa "STOP THE BLEED" ha entrenado a miles de personas en todo el país en la técnica adecuada para controlar la hemorragia externa en situaciones de emergencia. El programa también ha desarrollado recursos educativos gratuitos, como videos instructivos, folletos y materiales de capacitación para instructores. Además, ha trabajado en colaboración con varias organizaciones de respuesta a emergencias, incluidos bomberos, equipos de EMS y policías, para proporcionar capacitación adicional y recursos para aquellos que pueden enfrentar situaciones de emergencia.
El Consenso de Hartford para el control de sangrado es un documento que se desarrolló en 2015 en Hartford, Connecticut, Estados Unidos, en una reunión de expertos en el campo de la medicina de emergencia y la atención prehospitalaria. El objetivo de la reunión era desarrollar un enfoque integral y basado en la evidencia para el control de la hemorragia en situaciones de emergencia.
El Consenso de Hartford establece que el control de la hemorragia es una parte esencial del cuidado de emergencia y que debe realizarse lo más rápidamente posible para prevenir la pérdida excesiva de sangre y mejorar las posibilidades de supervivencia de la víctima. El documento proporciona un marco para la formación de los profesionales de la salud y los primeros respondedores en el control de la hemorragia y establece una serie de recomendaciones basadas en la evidencia para la selección y uso de dispositivos y técnicas de control de la hemorragia.
Las implicaciones del Consenso de Hartford para el control de la sangrado han sido significativas en la atención de emergencia y en la formación de los profesionales de la salud y los primeros respondedores. Ha llevado a una mayor conciencia de la importancia del control de la hemorragia en situaciones de emergencia y ha llevado a la adopción generalizada de técnicas y dispositivos de control de la hemorragia, como los torniquetes y las compresas hemostáticas, en la atención prehospitalaria y de emergencia. Además, el Consenso de Hartford ha llevado a una mayor capacitación y formación en el control de la hemorragia para los profesionales de la salud y los primeros respondedores, lo que ha mejorado significativamente la calidad del cuidado de emergencia en situaciones de hemorragia masiva.
Con el suficientes contexto histórico y situacional es necesario entonces hacer algunas precisiones.
El programa STOP THE BLEED fue una estrategia muy importante para masificar el control de sangrado en toda LATAM sin embargo no es un programa creado para profesionales de salud y no se debería constituir en un estándar de formación de emergencias, el programa es sus bases es muy bueno y con evidencia suficiente sin embargo los proveedores de salud quedan cortos con el conocimiento que provee STOP THE BLEED, muchas técnicas quedan por fuera como la transposición de torniquetes, la conversión entre otras, es necesario que los profesionales de salud estén entrenados en la filosofía de reanimación de control de daños desde el escenario prehospitalario en la fase 0 y hasta la UCI, la única forma de avanzar en LATAM es que los servicios prehospitalarios hablen y practiquen medidas de reanimación de control de daños o reanimación hemostática no estarse entrenando en STOP THE BLEED.
El programa en general rechaza la improvisación de torniquetes, esta política es entendible en Norteamérica donde los torniquetes están fácilmente disponibles, en esta parte del mundo los torniquetes sin costosos y poco disponibles y aunque es claro que los torniquetes son muy eficientes no son la única forma de controlar un sangrado y hay evidencia suficiente que pueden existir otras alternativas y que deberían ser masificadas en regiones del mundo de bajo ingreso.
No existe políticas de reutilización de torniquetes; es muy claro que muchos torniquetes no deben y ni pueden ser reutilizados, entre ellos el mas popular el CAT. En la guerra entre Rusia y Ucrania hay una importante experiencia de reutilización exitosa de torniquetes que no se ha publicado, es claro que para países del primer mundo no justifica reusar torniquetes, pero recuerden existen muchísimas marcas y muchísimos tipos de calidad, algunos como el SAM-XT quizá podrían reusarse de forma segura si existieran políticas claras.
Las declaraciones del Comité Táctico de Combate de los Estados Unidos son muy valiosas, pero se han malinterpretado y esto ha traído muchos problemas, pero primero un poco de contexto:
El Comité Táctico de Combate de los Estados Unidos recomienda el uso de varios modelos de torniquetes en situaciones de combate y en la atención médica de emergencia. Estos modelos han sido evaluados y seleccionados por el Comité Táctico de Combate debido a su eficacia, facilidad de uso y seguridad. Algunos de los modelos de torniquetes que recomienda el Comité Táctico de Combate son:
- CAT (Combat Application Tourniquet): este es uno de los torniquetes más ampliamente utilizados en situaciones militares y de combate. Es fácil de usar y tiene una alta tasa de éxito en la detención de hemorragias.
- SOFTT-W (Special Operations Forces Tactical Tourniquet-Wide) TM : este torniquete es utilizado por las fuerzas especiales y ha demostrado ser efectivo en la detención de hemorragias.
MAT (Mechanical Advantage Tourniquet) TM: este torniquete utiliza un mecanismo de palanca que permite una mayor presión de compresión en la extremidad afectada, lo que lo hace especialmente útil en situaciones de hemorragia masiva.
RMT (Racheting Medical Tourniquet) TM : este torniquete utiliza un sistema de trinquete para aplicar presión de compresión en la extremidad afectada, lo que lo hace especialmente útil en situaciones en las que se necesita una presión constante y controlada.
SAM-XT: Uno de los torniquetes más versátiles cuenta con tecnología Trueforce lo que hace que pueda ser usado en condiciones extremas. Tiene una barra de metal que lo hace uno de los torniquetes más resistentes del mercado.
Tipos de torniquetes
Estas declaraciones han hecho mucha daño pues la mayoría de los proveedores de atención de emergencias creen que estos son los únicos torniquetes adecuados y seguros, para uso en la vida civil existen mas de 15 marcas diferentes que han demostrado que son de excelente calidad y que cumplen su propósito pero que no pueden y no van a hacer nunca parte de las recomendaciones del Comité Táctico de Combate de los Estados Unidos. Conozcan, revisen, leen y prueben no todo es CAT (R)
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Por ultimo y no menos importante el programa STOP THE BLEED nunca ha sugerido ajustar con fuerza los torniquetes a los participantes al curso, con un poco de fisiopatología podremos entender el riesgo al que sometemos a nuestros estudiantes y aclaro que alguna vez lo hice. Para entender las implicaciones y este fenómeno fisiopatológico me remitiré a explicar brevemente que es la triada de Virchow
La Triada de Virchow es un concepto médico desarrollado por el médico alemán Rudolf Virchow en el siglo XIX. Esta triada describe los tres factores que contribuyen a la formación de coágulos sanguíneos en el cuerpo humano, también conocidos como trombos. Estos factores son:
1. Daño en la pared de los vasos sanguíneos: Esto puede ocurrir por lesiones, inflamación, infecciones, intervenciones quirúrgicas, entre otros. La exposición de las capas internas de los vasos sanguíneos a la sangre puede activar la cascada de coagulación. Cuando los torniquetes se ajustan con suficiente fuerza dejan marcas como petequias y se ha demostrado en ecografías doppler que en algunos lechos se pueden presentar lesiones intímales fenómenos bien descritos en los torniquetes usados para anestesia regional.
2. Estasis o flujo sanguíneo lento: Cuando la sangre no fluye correctamente a través de los vasos sanguíneos, puede haber una mayor probabilidad de coagulación. Esto puede ocurrir en personas que están inmovilizadas durante un largo período de tiempo, en pacientes con insuficiencia cardíaca o que se han sometido a una cirugía. Ajustar un torniquete sin duda facilita este fenómeno y aumenta el riesgo de un evento trombótico
3. Estados protrombóticos: Los cambios en los niveles de factores de coagulación o la presencia de enfermedades como la trombofilia pueden contribuir a la formación de coágulos sanguíneos. En este caso no es el torniquete en sí, no el responsable del riesgo pero es posible que alguno de los participantes a quien se le ponga un torniquete puede tener una condición protrombótica como deficiencia de proteína C, en este orden de ideas estas intervenciones conjuntas son un factor de riesgo para un trombosis que podría resultar fatal. Así que no existe ninguna recomendación de que ajustar torniquetes fuertemente en participantes a entrenamientos de control de sangrado sea una medida adecuada y en cambio podría ser peligroso e incluso mortal.
El programa STOP THE BLEED debe continuar, debe fortalecerse y su divulgación debe expandirse, pero para la población para la que esta diseñado.
A continuación, les comparto un enlace donde pueden encontrar todos los artículos que respaldan estas palabras.
Alejandro Gómez Álvarez MD – EMT-P – CCP.
